Definisi Rekam Medis

Dalam pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun di Rumah Sakit yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesebatan serta Rumab Sakit. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai Rekam Medis serta aspek medikolegalnya.

Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:

1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman:

Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:

Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy :

Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis:

Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).

Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.

Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:

I. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.

2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.

Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.

Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.

Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

telaah dengan baik

Jangan salah sangka dulu, saya sendiri orang indonesia. Saya malu sekaligus sedih dengan persengketaa orang-orang indonesia terhadap yang pikirannya agak dangkal, tapi orang indonesia harus tau ini. Orang indonesia telah dikenal sebagai orang yang aggresiv dan brutal ketika telah berbicara di forum, sering mengeluarkan kata-kata kasar yang merusak nama baik bangsa indonesia sendiri. Maling, anjing, f*ck atau apa pun.

Semuanya adalah kesalahpahaman
1. Tentang Pendet : COME ON! Jangan terlalu di bodoh2i media, Iklan itu dibuat discovery channel di singapura. Malaysia sama sekali tidak ikut campur dalam pembuatannya. TAPI MEDIA INDONESIA TERKESAN MENUTUP MATA atau mungkin memang udah tuli, masih saja terus2an bilang kalo itu iklan tourism malaysia. HELLO? yang seharusnya kita marah2i itu ya discovery channel. Jero wacik juga sama gobloknya pake nuntut permintaan maaf dari malaysia. SO IGNORANT! jangan lupa kalau tujuan media adalah mencari uang sebanyaknya! selagi beritanya hot mereka akan terus siarkan walaupun tidak benar!

2. Tentang Polisi Malaysia dan TKI : Baru2 ini keluar video penyiksaaan TKI, padahal video tsb telah dinyatakan tidak benar, orang yang disiksa adalah orang malaysia sendiri. Masyarakat malaysia memang tidak menyukai TKI apalagi yang illegal, namun mereka tetap menghormati masyarakat indonesia pada umumnya. Asal anda tau saja ada 3 JUTA TKI ILLEGAL DI MALAYSIA. Meraka berpakaian norak plus alay, dengan kebiasaan hidup yang ugal2ugalan. Tidak jarang mereka nyambi sbg PSK, penjual narkoba, MALING, RAMPOK, dan buat geng yang meresahkan. Sebagian besar penjara di malaysia di penuhi TKI! maka jangan salahkan kalo mereka bertindak tegas thd TKI ( ingat walaupun tindakan mereka sudah keras dan tegas masih tetap saja ada 3 JUTA TKI ILLEGAL di malaysia, apalagi kalo petugas malaysia bersikap lembek????

3. Tentang kekerasan Majikan thd TKI :tidak perlu dibesar2kan, karena ini seharusnya tidak menggangu hubungan kedua negara. COME ON HAL INI JUGA TERJADI DI INDONESIA SETIAP HARI atau mungkin tiap jam (tapi gak ke ekspose) kalo yg gak percaya silahkan nonton sinetron indonesia! ada banyak sinetron yang bertema ini menggambarkan hal tsb benar2 nyata di kehidupan kita

4. tentang reog dan kuda lumping : ADA 1 JUTA KETURUNAN JAWA DI MALAYSIA di luar TKI. Sebagian besar tinggal di johor. apa salah mereka mempraktekan kebudayaan mereka? ADA BUKTI KALO MALAYSIA MENGATAKAN BAHWA KEBUDAYAAN TSB BERASAL DARI NEGARA MEREKA? TIDAK ADA! lagi2 anda dibodohi MEDIA

5. ARTI KLAIM SEBENARNYA : klaim bukan berarti bahwa budaya tsb BERASAL dari negara si pengklaim. Tapi menunjukan bahwa budaya yg di klaim telah menjadi budaya negara. soal asal muasal budaya tsb tidak jadi soal!! UNESCO SENDIRI TELAH MENGATAKAN BAHWA 1 BUDAYA YANG SAMA DAPAT DI KLAIM OLEH LEBIH DARI 1 NEGARA. KARENA BUDAYA BUKAN MILIK NEGARA TAPI MILIK BANGSA. jadi tidak perlu marah kalo malaysia mengklaim rendang, sate atau kebudayaa melayu dan indonesia lainnya lainnya karena sebenranya kita juga bisa melakukannya!

6. tentang klaim budaya : ADALAH SALAH SATU HAL TERBODOH YANG PERNAH ADA. hal ini benar2 menunjukan bahwa orang indonesia sangat dangkal pikirannya dan gampang di pengaruhi media! orang di luar negeri sedang menertawakan keserakahan dan kebodohan kita!

7. Tentang batik dan wayang : Batik malaysia berasal dari terengganu dan motifnya sangat berbeda dari batik jawa. Wayang malaysia bukan berasal dari jawa tapi dari thailand. BTW thailand tidak pernah mempermasalahkan ini! mereka lebih matang dalam berpikir!

8. TTG rasa sayange : Lagu rasa sayang telah ada di malaysia sejak awal 1940an!! dan lagu ini telah menjadi lagu rakyat! lagipula rasa sayange adalah lagu anonim! tidak ada salahnya mereka memakai lagu itu! toh malaysia tidak mengklaim lagu tersebut! ADA BUKTI KALAU MALAYSAI MENGKLAIM? TIDAK ADA! lagi2 media membodohi anda!

9. Tentang sipadan dan ligitan : tanyakan saja kepada world court yang memenangkan malaysia! mereka mungkin sudah mengetahui kedangkalan kita!

10. Tentang ambalat : Saya yakin orang yang duduk di kantor pemerintahan sana sudah cukup berpengalaman dan pintar ttg masalah sengketa! biarlah masalah ini diselesaikan kedua pimpinan negara.

saya juga mau memberi tau sesuatu :
1. Tau tempura? ya makanan jepang. Tapi taukah anda tempura dibawa dan diperkenalkan oleh orang portugis? nama aslinya adalah tempora! tempura telah menjadi makanan jepang namun portugis tidak pernah mempersalahkannya! karena mereka tidak dangkal seperti kita! mereka tidak ada waktu untuk beteriak di jalan, berdemo spt orang gila, dan membakar bendera.

2. Tau sepak takraw? sepak takraw berasal dari thailand! nama aslinya adalah tuck-rouw! tapi thailand tidak pernah mempermasalahkan malaysia yang memasukkan sepak takraw kedalam iklan promosi wisata!

SO PLEASE INDONESIANS! PLEASE BE SMART, MATURE, dan SOPAN! tunjukan bahwa kita masyarakt beradap! jangan gampang di ombang ambing media!

FYI ada ratusan ribu masyarakat keturunan bugis, banjar, minang dan palembang dan 1 juta keturunan jawa! semua diluar TKI lo! jadi sangat lumrah adanya share budaya!

FYI presiden malaysia saat ini adalah keturunan bugis!

FYI, istilah 'melayu' atau 'malay' di malaysia mencakup semua suku yang austronesia (termasuk orang filipino,sumatera,dan jawa) yang beciri kulit sawo matang spt kita! jadi jangan aneh kalo reog di katakan menjadi salah satu kebudayaan melayu! jangan aneh juga kalo misalnya anda datang ke malaysia anda akan dianggap seorang malay (walaupun sebenarnya anda mungkin orang batak atw madura!)

pesan utk para nationalist yang idiot dan brutal : pelajari lagi kebudayaan ASEAN! carilah bukti-bukti bukan media! kalo jalan2 ke luar negeri jangan cuma nyari shopping atau disneyland aja dong, dateng juga ke cultural centre dan museum!

perkaya wawasan anda!